医保控费、院外医疗需求增加 商业健康险的“泼天富贵”来了？
小微
（原标题：医保控费、院外医疗需求增加 商业健康险的“泼天富贵”来了？）
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要不要再买点原研药？买不买商业医疗险？
春节期间，这两个疑问一度成为张玮琪和亲朋好友茶余饭后必不可少的讨论话题。
看到娱乐明星因为流感去世的新闻后，张玮琪迅速在电商平台购买了达菲磷酸奥司他韦。在接受经济观察报记者采访时，张玮琪把一个问题抛给了记者：“保险可以解决新的就医需求吗？”
无论是关于原研药在医院难买到的讨论，还是DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值付费）支付改革的控费效应讨论，凸显了人们对于“就医自主权”的需求，这也给商业健康保险（下称“商业健康险”）发展带来了新契机。
商业健康险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。
自2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了商业健康险是多层次医疗保障体系的重要组成部分后，商业健康险的定位正逐渐清晰。近年来，医保局亦频频在文件和表态中提及商业健康险，并表示为其发展赋能。
高层重视、医保赋能、需求增长，商业保险公司该如何抓住这一发展机遇？
新需求下的医疗险责任升级
“无缝衔接DRG医疗改革，首次加入外购药械责任，中端医疗险，全方位缓解你的就医焦虑！”
2025年初，张玮琪频繁看到类似产品的宣传信息。她不知道从什么时候起，在百万医疗险和高端医疗险之间，又多了一个中端医疗险概念，“不管产品如何，宣传卖点都很‘戳人’。”
经济观察报记者发现，近期，不少保险公司推出了覆盖类似责任的医疗险产品。
1月初，互联网保险“一哥”——众安在线财产保险股份有限公司（下称“众安保险”）正式发布了“尊享e生2025版”，并推出了面向健康人群的“尊享”系列产品，以及面向带病人群、慢病人群的“众民保”系列产品。据众安保险方面介绍，配合DRG/DIP医保支付方式改革带来的市场变化，“尊享e生2025版”放开门急诊场景和住院场景的外购药械责任。
健康险领域的老大哥——中国人民健康保险股份有限公司（下称“人保健康”）也推出了中端医疗险产品“人人保”。该产品针对健康人群的保障部分，涵盖了28种重大疾病在公立医院特需部、国际部产生的保险责任内医疗费用，同时报销人血清白蛋白、静注人免疫球蛋白和癌症院外特药等药物使用；此外，平安健康保险股份有限公司、友邦人寿保险有限公司、三星财产保险（中国）有限公司、新华人寿保险股份有限公司等公司也推出了涵盖院外药械、创新药以及特需、私立医疗费用的中端医疗险产品。
看到相关产品发布后，张玮琪研究了一两款产品，但尚未入手。因为爱人体检指标异常，无法以健康体投保医疗险，张玮琪又研究了自己的情况。
张玮琪发现，这些中端医疗险产品仍然有1万元的免赔额，外购药械和创新药的赔付也面临着一些限制，在勾选了住院津贴、互联网用药、门急诊责任、重大疾病特需医疗责任后，自己的年保费将近2000元。在她看来，最为实用的互联网用药累计保障额度只有1000元，且按50%比例赔付。回顾自己去年全年不足2000元的医疗花费（医保报销后），张玮琪在投保与不投保之间摇摆。
在多层次医疗保障体系中，医保和大病医疗是居民就医保障的主体；企业补充医疗险以及多数惠民保聚焦基本医保留下的自付空间，进行差异化的社保目录内责任的二次报销；百万医疗险类产品则是补充了社保目录外的自费住院责任费用。
自2018年起，张玮琪一度为自己和家人配置了百万医疗险，尽管期间偶有感冒发烧，但从未触发过理赔。2021年7月，北京市推出了北京普惠健康保，不分人群老幼均可投保，且所有家庭成员保费同价。自此，张玮琪便开始配置普惠健康保，她的保费开销有所下降，后来普惠健康保支持个人医保账户余额支付保费，她直接支付的保费就更低了。
正是感知到消费者的变化，百万医疗险的发展也在不断迭代升级，以众安保险的“尊享e生”系列产品为例，自推出以来已经进行了25次迭代。据众安保险相关负责人介绍，除增加院外药械责任外，“尊享e生2025”覆盖民营医院数量增加至102家，特药清单扩展至312种，其中，涵盖257种重度恶性肿瘤院外特药、30种罕见病药品、15种海南博鳌特药和10种白蛋白类药品。
保险产品的迭代主要体现在药品覆盖范围增加、附加医疗资源更加丰富以及支付更加便捷等方面。经济观察报记者了解到，国内首家全国性相互保险组织——众惠财产相互保险社（下称“众惠相互保险社”）正在研究设计理赔门槛更低的零免赔产品（按不同医疗费用额度设计不同的支付比例）。
这些改变能否真正触达消费者，仍然需要观察。一位健康险从业人士对经济观察报记者表示，一直以来，保险行业对于百万医疗险的赔付情况讳莫如深。其实，百万医疗险的赔付率并不高，但营销和核保的成本比较高，对于消费者来说，其对赔付之外的成本是无法感知的。
随着在线诊疗技术逐渐成熟，健康险+健康管理服务成为商业健康险的标配。长期以来，我国的优质医疗资源主要集中在公立三甲医院，保险公司的话语权较弱，而在互联网诊疗技术渗透、医疗制度改革等因素推动下，保险公司得以介入挂号、诊断、用药等环节，而且可以在一定程度上解决医疗资源分布不均衡的问题。同时，监管层将健康险中服务内容占保费的比例提升至20%，为保险公司整合医药资源、提供医疗服务提供了政策空间。
众惠相互保险社董事长李静曾在采访中分享了公司单病种产品的尝试。众惠相互保险社开发了20种与肾病相关的产品，涉及透析、肾脏移植手术、血液灌流、肾穿刺等，包含意外、医疗、津贴保障责任，实现了分病种、分年龄、分性别、分阶段定价。在这个过程中，通过与互联网医院、大型医院合作，可以引入先进的医疗资源；与药企合作，可以确保药品的供应和质量；与健康管理公司合作，可以为客户提供全面的健康管理方案，包括疾病监测、用药指导等，以延缓疾病进展，降低医疗成本。
但这一路径并不好走。“非常难，没有数据，人的行为也是很大的风险因素。”李静说，公司肾病产品的推出就经历了两年时间。
医疗体制改革的机遇与挑战
与寿险保“命”更多提供经济补偿不同，健康险保“病”，可以为被保险人提供医疗资金。因此，健康险的发展与医疗体制的变化息息相关。
在支付方式改革、药品集采、医生年薪制等系列改革措施中，DRG/DIP付费方式改革、药品集采备受市场关注。这也给商业健康险带来了影响。
以大家讨论较多的DRG改革为例，DRG全称为“疾病诊断相关分组”，实施方式是以过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改为“按病种付费”为主。患者就医时，由医保部门按照疾病分组及标准“打包”支付给医院（扣除个人支付部分），这也意味着医保与医院之间的结算方式发生了改变。但患者与医院和医保的结算方式不变。
在DRG改革的控费效应下，患者的单次住院费用可能会受到限制，对同种疾病的年住院总费用没有影响，这也会导致门诊率的进一步提升。另一个可能出现的情况是，高价自费药品使得医疗费用超支，部分药械通过处方外流等“双通道”形式开具，但出于风险考量，或难以在医院使用。与此同时，由于非集采药械难以进入医院，进入医院的高价集采药械因为费用管控难以开具的现象也时有发生。
门诊治疗费用占比上升、院外购药需求增多等就医需求的变化，也给以百万医疗险为主的医疗险带来新的考验——单次医疗费用降低，降低了医疗险的赔付成本，但也提高了出险率，而费用降低也使得免赔额的门槛更加难以达到，进一步影响消费者的理赔体验。
如果说对社保目录外就医需求的增长以及移动互联网的发展助推了百万医疗险的爆发，医保网络之外的公立医院特需部、私立医疗机构、海外医疗机构的就医需求则构成了中高端医疗险的市场空间。
诊疗流程受到DRG/DIP的约束，急于寻求就医自主性的中产人群开始关注到中高端医疗险，特别是保费为几千元的中端医疗险。
一个不容忽视的现象是，近两年随着呼吸道流行性疾病的高发，高端医疗险赔付率走高，不少保险公司对高端医疗险进行了责任调整。消费者的体感也在发生变化。
2024年，张玮琪曾为正在幼儿园上学的儿子购买了一款高端医疗险，保费为13,000元，一年下来她的获得感并不高。该款高端医疗险涵盖门诊责任，支持和睦家、美中宜和等高端私立医疗机构就诊。张玮琪家住北京市丰台区，虽然距离几家私立医院不远，但一整年也只去了三次医院，且在流感肺炎高发的时期，私立医院同样人满为患。在今年续保时，张玮琪发现，这款产品的保费上涨了，门诊理赔的次数和比例也有了限制，于是放弃了续保。
上述健康险从业人士表示，国家有意强化商业健康险的补充定位，缓解社保基金和医药产业的压力。在医疗体制改革不断深化的大背景下，责任差异化和网络差异化是重点补充方向，药品业务和中高端医疗网络将会分别成为行业两大关注重点。与百万医疗险的价格杠杆优势不同，中高端医疗险更考验保险公司的精细化经营能力，能否提供细分与多样化的服务成为竞争的要点。
据众安保险资深产品专家王顺介绍，在产品端，众安保险的健康险会重点在两个方向进行创新：一是覆盖更多用户，紧跟政策导向，重点满足高龄、慢病和细分垂类人群的保障需求；二是完善并升级产品矩阵，纵向上，对健康体和非标体分别开发产品，横向上，针对不同保障需要进行细分，从普惠到高端形成广泛覆盖。
医保商保融合新想象
在近几年商业健康险的增长中，医疗险的增长是主要引擎。泰康保险长寿时代研究院（下称“长寿时代研究院”）发布数据预测，2024年医疗险在商业健康险中占比达到了44%，将超过商业健康险最大的险种——重疾险。
这与医疗费用的增长不无关系。公开数据显示，2023年，我国卫生总费用突破9万亿元，增速高于GDP（国内生产总值）的增速；过去10年间，我国卫生总费用平均增速超过了10%。
医疗费用的增长也意味着居民医疗消费支出的增加。公开数据显示，2023年，在9万亿元的卫生支出总费用中，个人支出部分接近2.5万亿元，占比达27.3%，这一比例比经济合作与发展组织国家高出了9—10个百分点。也正因为此，医疗体制改革的目标之一就是降低个人支付比例。在这个过程中，商业健康险被寄予厚望。
在李静看来，从覆盖的人群和覆盖的力度来说，目前市场上的商业医疗险距离完全满足消费者的需求还有很远的路要走。
从赔付端看，这一现象会更加明显。2014年至2023年，商业健康险的赔付额从571亿元增长至3848亿元，在直接医疗费用中占比由2.5%提升到7%，这一比例并不高。
长寿时代研究院的研究显示，随着越来越多先进医疗技术的问世和临床应用，加之经济转型带来的劳动力成本上涨，医疗费用的增速通常比GDP增长要快2—3个百分点。因此，当经济进入平台期之后，医疗卫生费用进一步增长，筹资来源就会从税收和社会保险向个人和商业保险倾斜，这也会带来宏观层面上的筹资结构改变。
如何在国家有意强化商保补充定位中实现差异化竞争发展，并抓住当下医改释放的新机遇，已经成为商业健康险的新命题。
人口老龄化不断加剧，居民健康需求不断增长，商业健康险的覆盖范围也应该由健康人群向外拓展，但这也考验着商业保险公司的风险评估和产品定价能力。
亟需商业健康险来缓解压力的医保正在做出积极的赋能。
在去年底召开的医保平台数据赋能商业健康险发展座谈会上，国家医保局副局长黄华波曾表示，要有效发挥医保系统平台全国统一、广泛覆盖、标准规范和医保大数据规模大、结构好、更新快等优势，积极赋能商业健康险加快发展。
“在医保局近期的几项具体工作中，有一半与商业健康险有关。从政策文件的出台，到召开座谈会推动政策的落地，医保局的执行力非常强，也给健康险行业带来了想象空间。”李静表示。
在数据共享推动的过程中，医保商保的一站式结算平台也正在更多地区落地，继上海、浙江等地后，山东省也在2025年1月初实现了市民健康保险与基本医疗保险一站式同步结算。
无疑，商业健康险迈出了紧密衔接医保的第一步，但在政策制定上，从业者们需要更加具体的信号，诸如丙类药品目录和商保目录的最终呈现，将使得商业健康险的权利和义务边界更加明确。
