超六成短期健康险赔付率低于50%

作为居民健康保障的重要补充，短期健康险已走进千家万户，成为衔接基本医保与商业保险的关键载体。而赔付率，正是衡量这类产品保障含金量、定价合理性、经营可持续性的核心标尺。据北京商报记者不完全统计，截至3月8日，已经有132家险企公布了2025年全年短期健康险赔付率指标，整体来看，当前行业短期健康险赔付率并不高，超六成险企赔付率不超过50%，短期健康险赔付率受哪些因素影响？赔付率越高越好吗？未来又将呈现怎样的趋势？

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赔付率并非越高越好

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短期健康险，是指保险公司向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。其中，最为人熟知的就是百万医疗险、惠民保。

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根据《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。其中，上半年赔付率指标应当不晚于每年7月底前披露；年度赔付率指标应当不晚于次年2月底前披露。

据北京商报记者不完全统计，目前已有132家险企公布了相关指标，整体来看，这132家险企短期健康险赔付率中位数为42%，剔除最高三位和最低三位极端值后的平均值为40.72%。

苏商银行特约研究员付一夫告诉北京商报记者，短期健康险赔付率首先受产品设计影响，保障范围、免赔额、赔付比例、免责条款越严格，赔付压力越小。其次是客户结构与风控，投保人群年龄、健康状况、职业风险不同，理赔概率差异明显，核保严格程度直接决定后续赔付。此外，医疗通胀、诊疗行为变化、政策对健康险的监管导向，也会从外部推动赔付成本波动，共同决定最终赔付率水平。

短期健康险的赔付率越高越好吗？并不是这样，如果一款保险产品的赔付率过低，说明保险公司拿到了投保人所交保险费中的更大比例，购买这样的保险原则上是不合算的。但如果短期健康险赔付率过高，则会导致保险公司因不能盈利而停售产品，消费者此前连续多年购买的产品无法续保，也不利于消费者。业内观点认为，短期健康险赔付率合理区间在60%—80%，这个水平既能保障消费者的理赔体验，又能让保险公司保持财务稳健。

按照这个指标来看，保险公司短期健康险赔付率整体偏低，目前共有86家险企短期健康险赔付率不超过50%，占比达到65%。付一夫直言，行业整体赔付率偏低，反映出短期健康险仍处在风控偏严、保障偏谨慎的阶段。一方面是险企出于盈利与经营安全考虑，核保严格、责任设置保守；另一方面也存在产品同质化、保障责任不够普惠等问题，消费者实际获得感有限。

获得感如何提升

金融监管总局数据显示，2025年商业健康险保费为9973亿元，距离此前业内期待的万亿关口“差一口气”。

而短期健康险作为当下健康险市场的“网红”产品，其重要性不言而喻。如何让短期健康险被更多消费者接受，提升短期健康险的用户黏性，提升赔付率无疑是最直接的办法。

业内人士预测，随着监管层持续引导保险回归保障本源，鼓励开发普惠型产品，产品责任将逐步放宽，保障范围也将更加包容。与此同时，客户群体将向老年人群、慢病人群等拓展，叠加医疗费用上涨趋势，赔付支出有望稳步抬升。行业竞争加剧也将倒逼保险公司提升保障吸引力，主动“让利”。

要真正提升消费者的获得感，仅靠提高赔付率还不够。付一夫建议，短期健康险在产品上应该简化条款、拓宽保障范围，降低免赔门槛，推出更普惠的版本，让普通人群更容易获得保障。服务上打通就医环节，提供健康管理、预约挂号、住院垫付、慢病管理等增值服务，从“赔后”转向“事前事中”。理赔上推进线上化、秒赔、直付，减少材料与等待时间，做到透明便捷。风控上用精准核保与反欺诈替代过度限制，在控制风险的同时不增加正常客户投保、理赔难度。

北京商报记者 李秀梅