(原标题:谁在吸血美国医保?)图片来源于网络,如有侵权,请联系删除
文/穆巴迪图片来源于网络,如有侵权,请联系删除
2025年11月1日起,ACA(Affordable CareAct,俗称“奥巴马医保”)注册正式开放,然而令美国人震惊的是,2026年1月1日起每月保费有可能大幅度上涨,这是奥巴马医保自2010年实施以来涨幅最大的一次。根据凯撒家庭基金会(KFF)和美国预算与政策优先中心(CBPP)的最新分析,拜登政府实行的增强型保费税收抵免(enhancedpre miumtax credits)在2025年底到期,预计将影响超过 2400万ACA市场保险参保人(主要是中低收入群体)。
这些用户目前享受补贴,平均年度净支付(net premium)为888美元;若国会不延长补贴,2026年将升至1908美元,涨幅114%。具体涨幅因收入水平而异,低收入群体可能从0美元大幅上涨,而高收入群体(>400%联邦贫困线,FPL)会因为失去补贴资格,面临全额保费。
实际上,受影响的不仅是ACA,还有针对低收入、老年人和残疾人的Medicare(联邦医疗保险)和Medicaid(公共医疗保险)。在媒体上,对特朗普政府医保改革的批评很多,然而美国医疗保险体系并非如此简单。本文将从历史角度简略分析医保历史,试图指出美国医疗的困境。
美国医保设计本质是利润产业
美国医保系统的设计本质上是一场持续百年的“利润实验”,将医疗从一项公共责任转化为庞大产业,从而衍生出高价、低效与不平等的结构性危机。社会学家保罗・斯塔尔(PaulStarr)在其经典著作《The Social Trans for mation of American Medicine》(1982年出版,1984年获普利策奖,2023年出版简体中文版《美国医疗的社会变迁》)中,谈到美国的医保系统设计源于19世纪医学专业化的“主权崛起”,经历20世纪的市场化和政府干预,演变成为今日私人保险与企业垄断主导的局面。
19世纪初,美国医学充斥江湖郎中与低端从业者,医生地位低于律师。A-MA于1847年成立(美国医学会,American Medical Association),推动标准化教育,将医学提升为“主权专业”――独立于市场、政府与公众的自治领域。医生宣称“高于市场”,强调伦理而非利润,并赢得公众信任,塑造了早期系统私人执业、无广告、无价格竞争的形象。然而,1930年代的大萧条打破了早期的平衡。在失业潮下,医院面临倒闭,蓝十字蓝盾(BlueCrossBlueShield)等非营利保险兴起,承诺支付医院费用,换取稳定收入。医生最初抵制,视保险为“企业医学”威胁专业自主,但战后经济繁荣与税收优惠(如雇主保险免税)加速产业化。到1950年代,私人保险覆盖半数人口,医院从慈善机构转为“半企业”――行政费用从战前5%飙升至20%。斯塔尔强调,这一转型非必然。欧洲选择国家保险,美国却因AMA反对“社会化医学”,偏好市场模式,奠定了利润优先的基础,这就产生了“专业vs市场”的冲突,从而导致种种问题――医生从主权者沦为产业劳工、医疗系统碎片化,行政负担沉重,医疗费用昂贵,甚至会导致医院合并浪潮,放大垄断。
20世纪后期,美国医疗系统转型加速。1965年,政府引入Medicare/Medicaid,但私人保险仍主导90%市场。1970年代的HMOAct(健康维护组织法)虽然旨在控制成本,却强化了企业介入。如United Health Group等巨头崛起,通过“预付制”压低支付,利润率达15-20%。自此,保险公司、医院和制药企业成为核心玩家,它们的决策优先股东回报,而非患者福祉。
如今,美国医疗保险系统目前是全球唯一以利润为主要驱动的体系,这导致了多方利益相关者(如医保公司、医院和药厂)在追求获利时产生错位的激励机制,一起推高整体费用。医保公司通过高额行政费用(占总支出的18-20%)和严格理赔审核维持利润,2024年七大保险公司录得713亿美元利润,同时向CEO支付超过1.46亿美元薪酬;医院则依赖高定价策略,如2023年全国医院支出飙升至1.52万亿美元,同比增长10.4%,平均净患者收入从2019年的1.925亿美元增至2023年的2.425亿美元;药厂通过专利保护和频繁提价攫取超额收益,2024年美国药品支出从4370亿美元增至4870亿美元,增长11.4%,同期775种品牌药价格中位上涨4.5%,远超通胀率。
可以说,在利润优先的市场逻辑下,医保公司、医院和药厂成为盈利实体,甚至可以说高盈利实体。以2020年到2024年为例:药厂平均利润率达23%(远高于S&P500,平均11-12%)。
在医保公司、医院和药厂...